Comment gérer une continuité de traitement ?

A savoir pour le pharmacien :
La posologie de stabilisation est généralement atteinte en 10 à 15 jours par paliers de 1 à 3 jours, jusqu’à suppression des symptômes de manque, puis par paliers de 4 à 7 jours.
Quand le patient est stabilisé, la période de délivrance recommandée est de 7 jours. Une dérogation est possible pour une délivrance jusqu’à 14 jours pour la méthadone et 28 jours pour la BHD, « pour des raisons particulières tenant à la situation du patient » avec mention expresse du prescripteur.
Une délivrance pour plusieurs semaines ne se conçoit qu’après plusieurs mois de suivi et en l’absence de difficultés médico-sociales importantes. Ceci permet la compatibilité avec l’activité professionnelle du patient.

Quelles sont les posologies d’entretien ?

• Pour la BHD, la posologie d’entretien se situe entre 8 et 24 mg/j, posologie maximale de l’AMM en France. Un équilibre non satisfaisant reflète souvent une mauvaise utilisation ou une comorbidité psychiatrique, et peut justifier un passage à un traitement par la méthadone, plutôt qu’une augmentation de posologie hors AMM.
• Pour la méthadone, elle se situe entre 60 et 100 mg/j, mais des posologies supérieures peuvent s’avérer nécessaires.

Durant cette période, le pharmacien doit être averti des modifications du traitement et des modalités de délivrance. En retour il doit signaler toute anomalie.
Il est important de veiller aux mauvaises utilisations : injection, sniff pour la buprénorphine ; consommation d’alcool, de BZD, de cannabis. Une mauvaise utilisation doit conduire à réévaluer la situation (recherche d’une comorbidité psychiatrique, d’un sous-dosage, réévaluation du traitement, réorientation éventuelle de la prise en charge) et, si besoin, à renforcer la prise en charge médico-psychosociale. Il faut donc avertir le prescripteur.

Les premières semaines permettent d’instaurer une relation thérapeutique, d’évaluer la situation du patient et d’équilibrer son traitement. Il est nécessaire de soutenir, voire d’accompagner le patient dans ses démarches et ses soins. On recherche, en collaboration avec le patient, les signes d’un sous-dosage ou surdosage. Le travail en équipe ou en réseau est primordial.
L’existence de mauvaises utilisations ou de difficultés de prise en charge doit conduire à modifier la stratégie : consultations plus fréquentes, durée plus courte des délivrances. Si le patient est suivi en médecine de ville, une absence d’amélioration des problèmes rencontrés doit conduire à une réorientation du soin, soit vers un autre médecin, soit, surtout, vers un centre spécialisé.